29O: Día mundial del Ictus

Un ictus es un trastorno circulatorio cerebral que altera transitoria o definitivamente el funcionamiento de una o varias partes del encéfalo. Se trata de una interrupción brusca del flujo de sangre a una parte del cerebro. Si el trastorno circulatorio (isquemia o hemorragia) se prolonga en el tiempo, puede producir una necrosis y una lesión permanente de las células de esa área¹.

También conocido como trombosis, A.C.V (accidente cerebro vascular), embolia, apoplejía, derrame, infarto cerebral o stroke. El origen del término ictus es griego y significa golpe o ataque. El ictus constituye la 1ª causa de mortalidad en mujeres y la 2ª en varones, 1ª causa de discapacidad, 1ª causa de ingreso en Neurología y su incidencia va en aumento².

Los ictus³ fisiopatológicamente se dividen en 2 grandes grupos. Por una parte, están los de origen Isquémico (80%); en los que se produce una obstrucción y/o interrupción de la circulación e irrigación de alguna área del cerebro, debido a tromboembolismos, ateromatosis, lesiones vasculares, etc. Los ictus isquémicos, a su vez, de clasifican en 2 tipos: Infarto cerebral (ocasiona una necrosis) y el accidente isquémico transitorio (AIT), en el que se resuelve la sintomatología en un tiempo menor de 24h, se produce una recuperación completa; no dejando ningún tipo de secuela. Y, por otro lado, están los ictus de origen Hemorrágico (20%); ocasionados por la lesión o rotura de un vaso sanguíneo (aneurismas, lesión pared arterial, etc.). Dependiendo de su localización pueden ser intracerebrales (15%) o subaracnoideos (5%).

Se estima fundamental conocer los factores de riesgo (FR) para sufrir un ictus, ya que es vital su conocimiento para la prevención del mismo⁴. Los FR del ictus se clasifican en 2 grupos:

Factores de riesgo NO MODIFICABLES: Edad, mayor riesgo y prevalencia a partir de los 60 años; Género: actualmente mayor prevalencia en hombres respecto a las mujeres; antecedentes familiares o haber sufrido un ictus con anterioridad: aumenta el riesgo; y la raza negra (fundamentalmente por la mayor prevalencia de hipertensión arterial).

Factores de riesgo MODIFICABLES: El principal factor de riesgo para sufrir un ictus es la hipertensión arterial (HTA). Además, existen otros factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) que también aumentan el riesgo de sufrir un ictus, tales como la dislipemia, diabetes mellitus, obesidad, sedentarismo, consumo de tóxicos (alcohol, drogas, etc.), enfermedades cardíacas (arritmias tipo fibrilación auricular, flutter, presencia de foramen oval permeable en edad adulta), hipercoagulabilidad, etc.

El control de estos factores de riesgo es especialmente relevante para disminuir la incidencia de los ictus. En este sentido, es fundamental realizar una adecuada educación sanitaria; función imprescindible del personal sanitario, especialmente de las enfermeras.

ICTUS ISQUÉMICOS

En los ictus isquémicos, las consecuencias de la isquemia en el sistema nervioso, como en el resto de tejidos, dependen de:

1. la reducción de la luz vascular

2. duración de la isquemia (tiempo)

3. la eficacia de la circulación colateral

4. la situación hemodinámica general.

Cabe destacar que, la sintomatología⁵  del infarto cerebral depende del área afectada. En el cuadro agudo puede aparecer de manera súbita clínica neurológica focal.  La localización anatómica del ictus (territorio vertebro-basilar o carotídeo) es relevante. Por otro lado, el hemisferio cerebral en el que se produce la lesión es determinante, ya que la sintomatología varía. De tal forma que, si el ictus se produce en el hemisferio izquierdo del cerebro, (cuyas funciones dominantes son el lenguaje, el idioma y el análisis), además del control del movimiento y las sensaciones del lado derecho del cuerpo, los síntomas más prevalentes serán: hemiparesia o hemiplejia derecha, desviación de la comisura labial derecha, alteraciones del lenguaje y/o comprensión (afasia), trastornos emocionales, trastornos del carácter y alteraciones visuales. Sin embargo, si el área afectada se ubica en el hemisferio derecho (cuyas funciones predominantes son el control musical, la geometría y el dibujo espacial), además de controlar el movimiento y las sensaciones del lado izquierdo del cuerpo, la clínica será diferente: hemiparesia o hemiplejia izquierda, desconocimiento de la lesión, distracción, alteración intelectual y de la conducta y alteraciones visuales. Cabe señalar que también es posible la aparición de otros síntomas, no exclusivamente vinculados a la localización anatómica del ictus, tales como alteraciones de la coordinación motora (ataxias), pérdida de la sensibilidad, parestesias, disfagias, etc.

Entre las complicaciones más graves que pueden producirse en un ictus isquémico hayamos las siguientes:  Edema cerebral, transformación hemorrágica, hipertensión intracraneal (hernias), convulsiones, etc. Mientras que las complicaciones orgánicas de mayor prevalencia son: Aparato respiratorio: hipoventilación, disminución del reflejo de tos, retención de secreciones, bronco-aspiraciones, neumonías, etc.;  fiebre e infecciones; alteraciones cardíacas: arritmias; aparato genitourinario: incontinencia, retenciones (ausencia de reflejo de micción) y posteriores infecciones del tracto urinario (ITU); aparato digestivo: disfagia, íleo paralítico; músculo-esqueléticas: contracturas, rigideces, relacionado con el déficit de movilidad; generales: malnutrición, riesgo de trombo-embolismo secundario al encamamiento y el déficit motor etc. Además, también pueden producirse otro tipo de complicaciones⁶ post-ictales, tales como depresión, ansiedad, demancia, epilepsia, etc.

Cuando se produce o sospecha de un ictus, se ha de actuar con celeridad para iniciar tratamiento y minimizar posibles consecuencias del ictus. Para ello, es fundamental la exploración del paciente y la solicitud de pruebas diagnósticas⁷. El TAC es la prueba de imagen de primera elección; con la que principalmente se determina si el ictus es isquémico o hemorrágico. Posteriormente, se puede solicitar una resonancia magnética nuclear (RMN), un eco-doppler, arteriografía, etc. Es preciso indicar que el mejor sitio para el tratamiento y cuidado de un paciente con un accidente cerebrovascular es una unidad de ictus⁸, cada vez más presentes e imprescindibles en los servicios de neurología.

En los pacientes que han sufrido un ictus han de aplicarse ciertas medidas generales y cuidados de Enfermería : Debe asegurarse la vía aérea: cama 30-45º para evitar broncoaspiraciones, oxígeno, aspiración de secreciones (si precisa) y evitar la hipoxia, ya que podría favorecer la extensión del infarto.  También es importante un control estricto de tensión arterial, para evitar otras complicaciones, tales como hipoperfusión cerebral o transformación hemorrágica. De igual forma, es importante mantener la glucemia en rango, porque la hipoglucemia disminuye la energía y la hiperglucemia (acidosis láctica) empeora el pronóstico. E igualmente es imprescindible el control del nivel de conciencia y el control del déficit neurológico, para la detección de posibles complicaciones. Y finalmente es importante llevar un adecuado control de la temperatura (debido a que la fiebre aumenta el metabolismo).

El tratamiento y las medidas específicas dependerán del tipo de ictus, localización, extensión, sintomatología y hora de aparición de los síntomas:

El paciente puede ser candidato a trombolisis o fibrinolisis⁹: En los ictus isquémicos de menos de 4,5 horas de evolución se emplean fibrinolíticos tipo alteplasa (rt-PA) para la ruptura o lisis farmacológica del trombo. Dependiendo de otras variables, el paciente también puede beneficiarse un tratamiento denominado trombectomía mecánica¹⁰ (procedimiento realizado por radiología intervencionista), en el que se realiza la extracción mecánica del trombo. Además, posteriormente puede ser necesario el tratamiento farmacológico con antiagregantes plaquetarios: AAS (Adiro®), clopidogrel (Plavix ®); anticoagulantes: enoxaparina (clexane®), acenocumarol (sintrom®), etc. Y existen casos en los que el tratamiento de elección puede ser quirúrgico, como por ejemplo en las estenosis de carótidas sintomáticas, en los que se propone la realización de una endarterectomía. (Cirugía vascular).

ICTUS HEMORRÁGICOS

En los ictus de origen hemorrágico, el principal objetivo es disminuir el efecto masa y evitar las complicaciones más importantes (aumento del sangrado, hipertensión intracraneal, herniación, enclavamiento, convulsiones, coma, etc.). Por tanto, además del soporte vital básico, deben aplicarse las medidas generales y los cuidados de Enfermería citados en los ictus isquémicos. Cabe señalar que, el paciente puede ser candidato a varias opciones terapéuticas: El tratamiento quirúrgico es posible en hemorragias intermedias y superficiales. En este caso se podría ejecutar la aspiración del hematoma. Si el sangrado es motivado por un aneurisma, puede realizarse una embolización endovascular mediante cateterismo o pinzamiento, ligadura y colocación de clips; procedimiento realizado por neurocirugía. Y si el paciente presenta edema cerebral se recurrirá a diuréticos tipo manitol para reducir el mismo. En cualquier caso, es vital el control de la tensión arterial mediante antihipertensivos tipo urapidilo o labetalol para evitar el aumento de la hemorragia.

Por supuesto, en ambos tipos de ictus, además de los mencionados tratamientos y medidas, son muy importantes los Cuidados de Enfermería¹¹ en estos pacientes, dando especial relevancia al control de síntomas y constantes vitales, nutrición, movilización y cambios posturales, cuidados de la piel, prevención de infecciones u otro tipo de complicaciones, etc.

Cabe indicar que es de vital importancia la prevención^{12, 13} de los ictus, debido su elevada mortalidad y al importante grado de discapacidad que generan. Para ello, es especialmente relevante realizar una prevención primaria. En este caso, el objetivo será reducir la incidencia del ictus mediante la educación para la salud, tarea desempeñada en gran medida por las enfermeras, identificando los factores de riesgo de un ictus (HTA, dislipemia, diabetes mellitus, etc.) y fomentando hábitos saludables (ejercicio físico, dieta mediterránea, no consumo de tóxicos tipo tabaco, alcohol, etc.).  Si ya se ha producido un ictus, el objetivo de la prevención secundaria será evitar que se produzca un nuevo ictus¹⁴. En este sentido, será fundamental controlar los factores de riesgo, la promoción de hábitos saludables y la adherencia al tratamiento prescrito. Mientras que, en la prevención terciaria, el objetivo es evitar la aparición de complicaciones y la rehabilitación de los pacientes.

Por último, quisiera insistir en la necesidad de la identificación de los SINTOMAS DE ALERTA/ALARMA de un ictus para actuar con premura, (evitando un mayor daño neurológico y complicaciones): pérdida de fuerza (paresia) de la cara, brazo y/o pierna de un lado del cuerpo de inicio brusco; pérdida de equilibrio o coordinación de inicio brusco (ataxia) o inestabilidad de la marcha; trastorno de la sensibilidad, sensación de acorchamiento u hormigueo  de la cara, brazo y/o pierna de un lado del cuerpo de inicio brusco (parestesias, hipoestesia); perdida súbita de visión, parcial o total, en uno o en ambos ojos; alteración repentina del lenguaje (afasia), dificultad para comprensión /expresión; lenguaje que cuesta articular y ser entendido (disartria), dolor de cabeza de inicio súbito, confusión o pérdida repentina de memoria (amnesia), etc.  Es de vital importancia que la población sea capaz de identificar los síntomas de un ictus¹⁵, que entiendan la importancia de no perder tiempo y que comprendan que se trata de una emergencia médica. Por eso, ante cualquier síntoma de alerta/alarma avisar urgentemente al 112 y/o activar el código ictus, porque ¡EL TIEMPO ES CEREBRO!

BIBLIOGRAFÍA

1. https://www.sen-ictus.es/que-es-un-ictus
2. https://ictusfederacion.es/infoictus/codigo-ictus/
3. https://sedene.com/contenido-digital/videos/ictus/
4. Guzik A, Bushnell C. Stroke Epidemiology and Risk Factor Management. Continuum (Minneap Minn). 2017;23(1, Cerebrovascular Disease):15-39.
5. Huggins HE, Brady M, Emma JP, Thaler DE, Leung LY. Differences in presenting symptoms of acute stroke among young and older adults. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2020;29(8):104871.
6. Schwarzbach CJ, Grau AJ. Komplikationen nach Schlaganfall: Klinische Herausforderungen in der Schlaganfallnachsorge [Complications after stroke : Clinical challenges in stroke aftercare]. 2020;91(10):920-925.
7. Menon BK. Neuroimaging in Acute Stroke. Continuum (Minneap Minn). 2020;26(2):287-309.
8. Morotti A, Poli L, Costa P. Acute Stroke. Semin Neurol. 2019;39(1):61-72.
9. Henderson SJ, Weitz JI, Kim PY. Fibrinolysis: strategies to enhance the treatment of acute ischemic stroke. J Thromb Haemost. 2018;16(10):1932-1940.
10. Derex L, Cho TH. Mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke. Rev Neurol (Paris). 2017;173(3):106-113.
11. https://www.osakidetza.euskadi.eus/enfermedades-cardiovasculares/-/ictus/
12. Caprio FZ, Sorond FA. Cerebrovascular Disease: Primary and Secondary Stroke Prevention. Med Clin North Am. 2019;103(2):295-308.
13. https://www.cgcom.es/sites/default/files/GBPC_Prevencion_ictus.pdf
14. https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/GPC_442_Prevencion_Ictus.pdf
15. Faiz KW, Sundseth A, Thommessen B, Rønning OM. Patient knowledge on stroke risk factors, symptoms and treatment options. Vasc Health Risk Manag. 2018;14:37-40.

Autoría: Gorka Vallejo.

Artículo con revisión editorial. No existen conflictos de interés en relación al presente artículo. Las opiniones expresadas son responsabilidad exclusiva de los/las autores/as y no reflejan, necesariamente, los puntos de vista de los/las editores/as. Artículo bajo licencia de Creative Commons: Reconocimiento 4.0 Internacional.

Este documento debe citarse como: “Vallejo G. 29O: Día mundial del Ictus [Internet]. Enfermería Activa del Siglo XXI: blog abierto; 29 de octubre de 2021. Disponible en: www.enfermeriaactiva.com”