Ha fallecido la prevención de riesgos laborales

Empezamos esta pandemia con un lógico desabastecimiento de equipos de protección individual, batas, pantallas, guantes, etc. También se acabaron los contenedores de residuos y se acabaron hasta los sudarios ante las desorbitadas cifras de defunciones. Parece ser que también ha fallecido la prevención de riesgos laborales, sobre todo la referente a la protección respiratoria de los profesionales sanitarios.

Según datos del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias, que realiza un informe diario, hasta el 18/03/2021 se han notificado 127.130 casos confirmados de COVID-19 en personal sanitario. La Organización Mundial de la Salud  (OMS) afirmó en los primeros meses de pandemia que casi el 14% de los contagios de COVID-19 correspondían a profesionales sanitarios, aunque en los últimos meses refieren que la cifra ha bajado hasta el 5%.

Si miramos hacia atrás, una de las cosas de las que más nos quejamos los profesionales sanitarios, hace ya la friolera de un año (y con razón), es de haber tenido que llevar bolsas de basura ante la falta de batas del equipamiento que se recomienda llevar ante una enfermedad infecciosa. Aunque es escandaloso, visto a día de hoy, es comprensible: la situación vivida en la primera ola fue algo insólito y seguramente se habrían acabado las existencias a pesar de haberse podido prever.

El problema es que ha pasado ya tiempo y ya no veo protestas. Puede que esto sea por la impotencia, el cansancio, o el desinterés, o el creer que vamos protegidos. Ya no vamos con bolsas de basura a modo de batas de protección. Pero las mascarillas que llevamos o hemos llevado eran como bolsas de basura en materia de protección respiratoria. Y esto es un tema serio porque son el principal escudo que tenemos ante una enfermedad de transmisión aérea en un trabajo en el que es imposible mantener la distancia. Por eso, en este artículo de opinión, os voy a intentar explicar los factores que influyen en mi creencia de que los profesionales sanitarios no vamos correctamente protegidos.

Uno de estos factores es lo que siguen viviendo muchos profesionales sanitarios respecto a la distribución y entrega al trabajador de mascarillas quirúrgicas y FFP2/3. En algunos sitios abusan de decir que no hay, para no gastarse los 20-50 céntimos diarios que cuesta cada una, cuando sabemos que actualmente no hay desabastecimiento.

Otro de los factores que contribuyen a la idea de nuestra falta de protección es el tipo de mascarillas que se nos ha estado dando. Nadie mejor que los profesionales sanitarios para saber que las FFP2/3 “de toda la vida” con gomas que se ajustan por detrás de la cabeza, no es lo que nos están dando ahora. Las modificaciones en la legislación que regula los EPIS han permitido el uso, venta y entrada en Europa de mascarillas llamadas autofiltrantes (que corresponden a lo que conocemos como FFP) con enganche por las orejas, con otras normativas del mundo (China, Corea, etc.) y sin marcado CE, con el fin de abastecer de Equipos de Protección Individual (EPI) a los profesionales sanitarios.

De hecho, han publicado una recomendación para la Unión Europea, basada en la norma UNE EN 149 (que regula las FFP en Europa), pero disminuyendo los niveles de seguridad de la misma. Por eso nos podemos encontrar con mascarillas marcadas con “RFU COVID 19”. Pero las mascarillas emitidas conforme a esta recomendación, nunca pueden ir marcadas ni como 149 ni como FFP2. ¿Qué es lo que ha pasado? Que esa recomendación de uso (RFU) ha sido permitida por la Comisión Europea con temporalidad. Pero acabada esa temporalidad, sigue el mismo producto testado con menos criterios y menos seguro, pero marcado con CE 149 FFP2, porque nadie de los que tienen competencias de vigilancia lo vigila, y nadie de los que tiene otras competencias (fabricantes y Organismos Notificados) las cumplen.

Al principio fue una locura lo que llevábamos. Es lo que había y de hecho se modificó la ley, como os he contado en el párrafo superior, para por lo menos, poder ponernos algo. Ahí empezamos a usar la famosa KN95 (ver imagen) que se sujeta por las orejas y que decían que era asimilable a FFP. Luego se ha vuelto a modificar la ley y actualmente deberían llevar todas marcado CE. El marcado CE es la señal de un EPI respiratorio ha sido valorado por un Organismo Notificado y que este certifica que cumple los requisitos que tiene que tener según la legislación.

En la práctica, en muchos sitios se siguen llevando sin ese marcado CE. Han comprado tantas de las KN95 sin correcto marcado permitidas al principio, que hay que terminar el stock sin importar nuestra seguridad ni la legislación. Y muchos servicios de prevención de riesgos laborales así lo afirman y contestan a los trabajadores que se quejan, que si no llevan ese CE es porque se compraron antes de la legislación y que las podemos seguimos usando. Y en cierto modo tienen razón, la ley regula la comercialización, no el uso, por lo que a pesar de que las leyes cambien, los profesionales sanitarios seguimos como al principio. Somos los grandes damnificados. Hecha la ley, hecha la trampa, decían…

Nuestro desconocimiento en mascarillas nos ha hecho obsesionarnos con la filtración y poco con el ajuste. Mucha gente determinaba si las KN95 marcadas como KN95 realizaban correctamente su función mediante el test del aerosol. Si apuntas con un aerosol tipo desodorante a una mascarilla y no pasa, es que es buena. Es normal, todos desconocíamos lo que la palabra Equipo de Protección Individual conlleva. Todos desconocíamos que una mascarilla EPI en Europa debe seguir una norma muy muy estricta con todos los requisitos que debe cumplir la mascarilla. Muchos obviamos, y lo seguimos haciendo, que el filtrado no es lo más importante. Muchos todavía siguen entender que el ajuste es la pata clave de la mesa. Sin ajuste, la mascarilla puede filtrar lo que quieras, que el aire va a pasar por los huecos que hay entre la mascarilla y la cara y no va a servir para nada.

Sabemos que los aerosoles son la principal vía de transmisión del virus. Existe mucha evidencia científica frente a la pobre evidencia del contagio por superficies. Uno de los estudios demostró que la probabilidad de contagio es de menos de cinco por cada 10.000 personas que tocan los pulsadores, y que de las 29 muestras que cogieron en este tipo de objetos, solo el 8% presentaba material genético del virus.

El retraso en el reconocimiento de la transmisión aérea por parte de las Autoridades Sanitarias, ha hecho que los protocolos y medidas se hayan quedado obsoletos y ha hecho que nadie se haya dado cuenta de la importancia del ajuste de la protección respiratoria. Resulta que sabiendo que el virus se transmite por el aire, empieza a perder sentido el término procedimiento generador de aerosoles y la limpieza compulsiva de superficies. Y cobra vital importancia que los profesionales sanitarios lleven equipos de protección adecuados, sobre todo los equipos de protección respiratoria.

Es también por los aerosoles, que recientes estudios se preguntan si es más peligrosa la posición de quién está en una planta de hospital o en una residencia cuidando un turno entero de alguien que tose, con posibles contagios o contagios confirmados, frente a quien intuba durante 30 segundos. Sabemos que la intubación, la reanimación cardiopulmonar y muchas otras técnicas, generan aerosoles, pero ahora sabemos que se generan aerosoles hasta con solo respirar. De hecho, dentro de estos estudios varios (disponibles aquí y aquí) afirman que la tos genera 20 veces más aerosoles que la intubación u otras técnicas de ventilación como la aplicación de gafas nasales a alto flujo. Por todo esto, la balanza de quién tiene más riesgo se equilibra bastante entre plantas de hospitalización y residencias frente a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Y lo que se ha hecho, por el concepto de procedimiento generador de aerosoles, es dejar los mejores EPI para UCI, desprotegiendo en muchas ocasiones a al resto de profesionales sanitarios expuestos a los mismos o más aerosoles.

En The Guardian van más allá y se preguntan si las directrices de las autoridades sanitarias han generado muertos entre profesionales sanitarios. Es una pregunta dura, difícil de contestar, pero que tiene que llevar a la reflexión sobre el planteamiento del contagio por gotas, sobre la prevención de riesgos laborales y sobre las condiciones en las que hemos estado trabajando en esta pandemia. Con el único objetivo de mejorar las condiciones, no de buscar ningún culpable.

Si a todo esto le sumamos una ventilación en muchas ocasiones deficiente porque los hospitales y residencias de ancianos están en edificaciones antiguas sin sistemas de renovación de aire, que no se ha explicado bien el concepto de los aerosoles, que las mascarillas que ajustan por las orejas no realizan el ajuste facial perfecto que realizaban las FFP2 de antes, los protocolos anticuados ya mencionados, nuestros despistes en mantener las medidas en algunas ocasiones, y algún factor más, hacen que todos estos ingredientes terminen con un gran menú en el que el plato principal ha sido el alto número de los contagios entre los profesionales Sanitarios. En España, como dije con anterioridad 127.130 casos. Dicen que es la cifra más alta de contagios del mundo.

Respecto a las muertes en profesionales sanitarios, la OMS es incapaz de emitir una cifra. Pero Amnistía Internacional sí hace estimaciones. En el informe llamado “Expuesto, acallado y atacado” publicado en septiembre del año pasado, nos muestran los 10 países que encabezan esta triste lista: Rusia, Reino Unido, Estados Unidos, Brasil, México, Italia, Egipto, Irán, Ecuador y España.

Volviendo a España, de todos los casos de contagio, es evidente que alguno corresponde al ámbito privado. Y yo también me pregunto cuántos de ellos ha venido por realizar actividades sin tener cuidado, al igual que le ha pasado a la población, también somos humanos. Y también hay una parte de los profesionales sanitarios que se han creído invencibles, han comido juntos, se retiran la mascarilla en vestuarios, y se han reído de otros muchos que muy al principio, llevaban mascarilla. Si somos honestos, todas hemos hecho cosas mal.

Pero el debate sobre dónde se contagia un sanitario solamente puede empezar una vez que su protección esté totalmente garantizada. En cualquier otro caso ese debate no puede iniciarse, porque estamos o hemos estado cuidando enfermos de COVID-19 desprotegidos, con mascarillas reutilizadas y esterilizadas durante semanas y las de ahora no realizan un ajuste facial perfecto. Duele mucho escuchar de políticos que nos hemos contagiado en cenas, cuando es de ellos de quien depende que nos estén llegando las mascarillas que nos llegan.

Seguimos sumando factores a nuestra desprotección. Factores que ocurrían al principio y que siguen ocurriendo en muchos trabajos. Hablo de la entrega de mascarillas quincenales o semanales cuando sabemos que duran horas, falta de realización en España del test de ajuste que se debe realizar cuando se entrega un equipo de protección respiratoria, incapacidad de departamentos de compras de identificar certificados falsos, inventos realizados por nosotros como el de poner una quirúrgica debajo de la FFP2 eliminando así el poco ajuste que ya realizan, pliegos en los que aparecen las mascarillas orejeras en determinadas comunidades autónomas aceptando los EPIS actuales sin plantearse si funcionan…

Los equipos respiratorios con ajuste trasnuca, de toda la vida, han sufrido un abaratamiento de los costes brutal. En algunas comunidades autónomas sí que se han entregado a los profesionales. En otras solo se han visto en determinadas unidades en las que se realizaban los PGA, siendo este planteamiento incorrecto como se ha explicado con anterioridad. De hecho, me han llegado a contar que esas mascarillas buenas, en ocasiones, se han entregado a los cirujanos, cuando sabemos que, una vez reiniciada las cirugías, los pacientes van con PCR negativa… A esto me refiero con que es necesario que un Técnico en Prevención de Riesgos Laborales realice una correcta evaluación del riesgo individualizada.

Fue, ha sido, está siendo (y tiene pinta que será) todo un despropósito. Ha faltado mucha formación continua en el ámbito de los EPI. Como os decía antes, nadie nos ha realizado el test de ajuste que se realiza en otros países y que permite saber si la FFP2 entregada se ajusta a nuestra cara. Es importantísimo que cada equipo de protección respiratoria se adapte a cada trabajador. Sabemos que por muy buena que sea la mascarilla, según la morfología de la cara de la persona puede haber fugas (que entren partículas del exterior), de ahí la importancia de este test.

Tampoco nadie nos ha explicado que la FFP2/3 debe hacer un ajuste facial perfecto y que poner una quirúrgica por debajo de la FFP2/3 elimina ese ajuste. Y que también lo elimina si sujetamos la FFP2 con las gomas de la quirúrgica. Nadie nos ha explicado que la barba disminuye el ajuste de los equipos de protección respiratoria, cosa que sí se ha hecho en otros países (podéis ver las recomendaciones de la CDC y este vídeo donde se demuestra). Nadie ha intentado mejorar el ajuste de las mascarillas orejeras. Dado que es el equipo respiratorio que tenemos, sea mejor o peor, lo lógico es aumentar el ajuste como podamos, por ejemplo, con un salvaorejas o una diadema.

Quizás los servicios de prevención de riesgos laborales se podrían haber dedicado a esto. Podrían habernos dicho que no hay FFP2 como las de antes, pero que se puede hacer tal o cual cosa para mejorar su ajuste. Los profesionales sanitarios no somos tontos, yo personalmente he explicado esto a una parte de mi equipo y he notado un cambio. Resulta que lo han entendido, me han hecho caso, y ahora llevan salvaorejas y no llevan la mascarilla quirúrgica por debajo.

Posiblemente meter en el saco a todos los servicios de prevención de riesgos, es muy atrevido porque me consta que ha habido técnicos en prevención de riesgos laborales que han perdido las mismas horas de sueño que nosotros. Y posiblemente no haya pasado lo mismo en todos los hospitales. Pero por norma general la prevención en la sanidad española ha sido un desastre.

No quiero terminar sin mencionar a las tan demonizadas válvulas. Las válvulas de las mascarillas autofiltrantes son un elemento cuya función es mejorar la temperatura, humedad del equipo y disminuir el esfuerzo respiratorio de quien la lleva. Evidentemente con eso se expulsan partículas al exterior y es una locura que el ciudadano de a pie las lleve, por ejemplo, en el metro.

Pero eso se ha generalizado al profesional sanitario, según mi opinión de forma incorrecta. Y esto nos ha llevado a pasar jornadas maratonianas de 12 horas con una mascarilla con la que nos es difícil respirar, que está pensada para llevarse un tiempo continuado máximo de dos horas. Creo que no es muy difícil de entender que si determinada unidades COVID, donde si todos los trabajadores llevan una FFP2, están protegidos y todos los pacientes ya están contagiados, se puede llevar la válvula perfectamente haciendo que mejore nuestras condiciones sin atender a la dureza de la actividad/tarea del puesto, ni a tiempos de descanso.

A las malas, todo se resuelve poniendo una quirúrgica por encima. Aunque todavía carece todo de más sentido si tenemos en cuenta el último informe de la NIOSH que afirma que por la válvula se expulsan las mismas partículas que cuando llevamos una quirúrgica. Sueño con un servicio de prevención de riesgos laborales que individualice la prevención y no se base en generalidades para la población y que, por supuesto, esté actualizado.

Por este enfoque equivocado en el uso de las válvulas entre profesionales sanitarios, cuando menciono las mascarillas elastoméricas me miran como si estuviera loca. Las mascarillas elastoméricas no son nuevas (ver imagen), como en muchos medios de comunicación nos han hecho creer. Son semimáscaras que tapan nariz y boca, hechas de un material tipo silicona o similar que se adapta perfectamente a la cara y que llevan unos filtros que nos protegen frente a partículas biológicas al 99% (u otras partículas dependiendo del tipo de filtro). Como son aparatosas por llevar los filtros en el exterior y llevan válvula, ni se han planteado en los hospitales españoles, cuando son una evidente mejora de la protección por realizar un ajuste facial perfecto y una protección con los filtros de una FFP3.

La pena es que tampoco se ha planteado en muchos servicios de emergencias médicas. Por poneros un ejemplo: trabajador de extrahospitalaria que sube a un quinto sin ascensor con una mochila que pesa diez kilos, con el uniforme, el EPI y bajando al paciente a la ambulancia. Eso es sudar… Que me expliquen a mí como esa mascarilla FFP enganchada por las orejas aguanta un turno de trabajo en estas condiciones sin mojarse, sin desplazarse. Esto es un evidente caso en el que estaría recomendado el uso de semimáscara con válvula. Evidente caso de fracaso de la prevención de riesgos laborales y de la evaluación del riesgo del trabajador. Y aquí es donde cito las palabras de un gran técnico de PRL que me ha comentado alguna vez por WhatsApp durante esta pandemia. Vienen al pelo, como se suele decir coloquialmente:  “La protección no solo va de evitar entrada de partículas con la filtración. Hemos visto que también entra en juego el ajuste. Pero también se protege al usuario de la mascarilla garantizando que no se superen los valores máximos de resistencia a la inhalación/exhalación (respirabilidad) que marca la norma EN149, protección también es respetar el % de CO₂ máximo en el espacio muerto que marca la norma. Todo esto también es protección”.

Al margen de la protección, las semimáscaras elastoméricas tienen otra ventaja. Son un gran ahorro: las hay por 20 € (reutilizables durante años) con filtros por 8-10 euros, que se cambian mensualmente.  Evita gastarse los 6 € que cuesta o costaba una FFP2/3 con ajuste trasnuca. Al final, salen más baratas estas mascarillas que gastarse 50 céntimos día por trabajador por una mascarilla orejera, la protección es infinitamente mayor, evitamos bajas por contagio y, por consiguiente, posibles consecuencias en un futuro que ya sabemos que la COVID19 está causando.

Entiendo que a las enfermeras no nos corresponde saber si la mascarilla que nos dan es la correcta. Entiendo que hagamos “apaños” para que no nos molesten, evitando así que los EPIs nos protejan porque nos ha faltado formación continua. Entiendo el termino desabastecimiento y entiendo que lo que nos preocupe es tener un sueldo digno, una bolsa de enfermería que no nos maltrate y una ratio enfermera-paciente que permita atender a los pacientes con una mínima seguridad. Pero necesito entender por qué no nos preocupa ni a nosotros ni a nadie, sobre todo a nuestros representantes, la escasa protección con la que estamos trabajando.

En otros países, como por ejemplo Reino Unido, la Royal College of Nursing ha emitido un informe en el que realiza una revisión de las pautas para la prevención y el control de la COVID-19 en la atención médica de ese país. En el informe piden que se revisen los protocolos y la protección de los sanitarios incluyendo y teniendo en cuenta la transmisión aérea. Afirman que las medidas actuales no son correctas y necesitan ser reemplazadas.

En el informe mencionado con anterioridad de Amnistía Internacional, nos dice que en Reino Unido y otros muchos países, se amenazó a los profesionales sanitarios con el despido si se quejaban de los equipos de protección individual que tuvieron durante la primera ola. Quizás haya sido el motivo de las infinitas protestas y quejas que he recibido en forma de mensajes privados de muchas enfermeras, pero que se han quedado en mí y no han llegado a donde tenían que llegar. Nos ha podido el miedo, como siempre. Y la desunión, la gran lacra de nuestra profesión.

No es que yo ahora con estas líneas esté invitando a una revolución. Pero sí que invito a una reflexión para que, por lo menos, se mejoren las condiciones en meses o pandemias venideras. También me gustaría romper una lanza a favor de las enfermeras gestoras, que sí que han recibido las quejas sobre el desabastecimiento y la seguridad de las mascarillas por ser el primer escalón, cuando en la inmensa mayoría nos hemos partido los cuernos por gestionar de forma correcta los recursos que teníamos y en ocasiones no llegaban. Y si llegan, no las compramos nosotras, es lo que llega. Y es que desde aquí me gustaría recalcar que este problema viene de mucho más arriba. Sobre todo, el de la calidad de las mascarillas. Cuando los gobiernos modifican leyes, los Ministerios de Sanidad e Industria permiten estas cosas, y nadie dice nada, empieza todo a salpicar hacia abajo.

Así que espero que, en un futuro, los legisladores, gobernantes, y aquellos que modifican leyes, no nos maltraten con otro tema más como es la prevención. Y lo que realmente espero de todo corazón, es que estas FFP2/3 orejeras en las que entran partículas, no hayan venido para quedarse, sobre todo para los profesionales de otros campos que trabajan con sílice y amianto, porque eso sí que mata. Serán los grandes afectados de las mediocres mascarillas con las que estamos trabajando los sanitarios.

Para terminar, cito el título del artículo para explicaros algo: ha fallecido la prevención de riesgos laborales (PRL). Y lo reafirmo, porque llevo todo el artículo hablándoos de mascarillas, pero la PRL es mucho más. La protección respiratoria no es lo primero que se hace al hacer una evaluación de riesgo biológico en un centro sanitario de un virus, agente biólogo del grupo 3 como lo es el SARS-CoV-2. Hay que cumplir con el Real Decreto 664/1997, de 12 de mayo, sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo. La renovación de aire y la filtración son cruciales, se llama biocontención, sectorización, aislamiento. Consiste en separar zonas con dobles esclusas, vestíbulos de independencia, zona sucia/zona limpia, pero calculadas y protocolizadas, con vacío y filtración,

Esto es el factor que sin duda habría evitado más contagios, porque no permite en ningún momento una cantidad significativa de carga viral en el aire, ni si quiera en zonas con muchos enfermos, y aparte de esto lógicamente la mascarilla como equipo de protección adicional. Y no cualquier mascarilla, porque frente al riesgo biológico del grupo 3 el EPI por excelencia es un equipo de aporte de aire asistido que proporciona seguridad total, sin riesgo de válvulas. Lo he visto en alguna foto de Reino Unido y en el Servicio de Emergencias Médicas del Ayuntamiento de Madrid.

Evidentemente, todas estas locuras de esta enfermera que lleva un año estudiando mascarillas tienen un coste muy alto. Pero como dice Alison Leary, en su artículo de opinión en la British Medical Jounal, en el sector de la salud, no hacemos caso del principio de precaución por muchas razones diferentes. La principal es que esta prevención tiene un coste alto, pero de no llevarse a cabo, tendrá consecuencias catastróficas. Y las vamos a ver en forma de incapacidad laboral, bajas, depresión, suicidios y COVID persistente entre los profesionales sanitarios.

Autoría: Elena Plaza. Editor responsable: Gorka Vallejo.

Artículo con revisión editorial. No existen conflictos de interés en relación al presente artículo. Las opiniones expresadas son responsabilidad exclusiva de los/las autores/as y no reflejan, necesariamente, los puntos de vista de los/las editores/as. Artículo bajo licencia de Creative Commons: Reconocimiento 4.0 Internacional.

Este documento debe citarse como: “Plaza E. Ha fallecido la prevención de riesgos laborales [Internet]. Enfermería Activa del Siglo XXI: blog abierto; 22 de marzo de 2021. Disponible en: www.enfermeriaactiva.com”