A finales del verano de 2015 coincidí virtualmente con Enrique Gavilán. Enrique es un tipo interesante: médico de profesión, apasionado, comprometido, de corazón cálido y mente bien amueblada. Un debate científico en la redes sociales nos acercó y eso propició que comenzásemos a intercambiar impresiones al respecto de los beneficios y riesgos de los programas de cribado de cáncer de mama. Nuestra inquietud nos llevó a embarcarnos en un proyecto común lleno de altibajos y dificultades (también de buenos momentos personales) que se materializó en forma de artículo científico.
Durante el mes de octubre de 2019 la Revista Española de Salud Pública sacó a la luz los resultados de nuestro proyecto: CONTENIDO DE LOS DOCUMENTOS INFORMATIVOS DIRIGIDOS A LAS MUJERES SOBRE EL CRIBADO DE CÁNCER DE MAMA EN ESPAÑA. Nuestra petición en ese «mes rosa» fue contundente: «menos lazos rosas y más información».
En este estudio analizamos la información oficial que 18 programas de cribado de cáncer de mama españoles facilitaban a las mujeres para decidir si acudir o no a las mamografías sistemáticas de diagnóstico precoz. Sintetizando nuestros hallazgos, podemos exponer que:
- La información en general resultó ser muy dispar según cada programa.
- Solo un tercio advertía que la participación es voluntaria.
- Ocho programas (44,4%) explicaban qué es el cáncer de mama.
- Siete programas (38,9%) ofrecían información sobre el riesgo acumulado de desarrollar la enfermedad.
- Quince (83,3%) explicaban los objetivos del programa y 14 (77,8%) en qué consiste una mamografía.
- Catorce programas (77,8%) presentaban como beneficios del cribado los tratamientos menos invasivos, 12 el aumento de la supervivencia (66,7%) y 10 la disminución de la mortalidad específica (55,6%).
- La mayoría de los programas no informaban sobre la posibilidad de falsos positivos (27,8%) o negativos (38,9%).
- Sólo 2 (11,1%) hacían mención a las controversias actuales de los PCCM.
- Sólo 7 (38,9%) mencionaban la posibilidad de sobrediagnóstico y 6 (33,3%) de sobretratamiento.
La conclusión invita a la reflexión: «la información que facilitan los diferentes programas de cribado de cáncer de mama es variable y no favorece la toma de decisiones informada«. Los documentos informativos oficiales son tendentes a mostrar los beneficios (incluso exagerándolos) en detrimento de los riesgos (especialmente el sobrediagnóstico, principal riesgo del cribado). Así pues, estos materiales pueden considerarse más incentivadores que informativos, y eso suscita un problema ético cuando sabemos que actualmente asistimos a un profundo debate sobre el balance beneficio/riesgo de este programa. De hecho, en 2013 el Consejo Médico de Suiza recomendó dejar de poner en marcha los programas sistemáticos de cribado de cáncer de mama que se estaban llevando a cabo en sus cantones, al concluir que existe un balance beneficio/riesgo desfavorable. E incluso en España, las guías de consenso elaboradas por la Sociedad Española de Medicina de Familia desarrolladas en torno al Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (lo que llamamos los guías PAPPS), matizan que el cribado del cáncer de mama es un tema controvertido y que su recomendación nunca puede ser fuerte a favor, sugiriendo de forma sutil el abandono progresivo del cribado sistemático en pos de uno individualizado en base al riesgo personal.
¿Sobrediagnóstico?
A veces, las personas tienden a confundir el sobrediagnóstico con los falsos positivos. Los falsos positivos son falsas alarmas, errores en el diagnóstico inicial pero que las pruebas confirmatorias indican que en realidad la mujer estaba sana.
Pero en el sobrediagnóstico no hay error diagnóstico. Hay error pronóstico. Es decir, el diagnóstico es correcto, pero la evolución del tumor, es decir, su capacidad para provocar enfermedad, es incierta.
El sobrediagnóstico se define como el diagnóstico de cáncer que en ausencia de cribado jamás hubiese causado problemas (e incluso jamás hubiésemos sabido de su existencia), bien porque el tumor no está creciendo (es silente) o porque lo hace con tal lentitud que la persona hubiese muerto antes por cualquier otra causa.
Aunque el sobrediagnóstico ya conlleva en sí mismo efectos adversos en forma de impacto psicológico o de complicaciones tras las biopsias confirmatorias, las mayores consecuencias de derivan del sobretratamiento de estos casos. Es decir, cuando tratamos con quimioterapia, radioterapia o cirugía tumores que no son progresivos y que jamás hubiesen causado problemas durante la vida de la mujer.
Por desgracia, en la actualidad aun no conocemos muy bien la historia natural del cáncer y por eso cuando detectamos un tumor nos es imposible determinar cuál será su evolución: si va a progresar o no, y con qué velocidad lo hará. Y por ello, todas las lesiones tumorales asintomáticas que se detectan se tratan.
Pero aunque ya nadie duda de que el sobrediagnóstico representa el principal riesgo asociado al cribado de cáncer de mama, la polémica vuelve a surgir al calcular su incidencia.
Las estimaciones derivadas de los estudios de mejor calidad sugieren que en 10 años de cribado de cada 5 mujeres diagnosticadas de cáncer 1 será sobrediagnósticada, aunque otros estudios sostienen serán sobrediagnosticadas y sobretratadas 1 de cada 8 mujeres etiquetadas de cáncer de mama.
Aun tomando como referencia la cifra más conservadora, estaríamos hablando que por cada muerte evitada por el cribado, 3 mujeres serían tratadas de forma innecesaria con quimio, radioterapia o mastectomías.
Entonces… ¿mamografía sí o no?
Es una pregunta complicada, porque cuando escuchamos alguna opinión crítica con las campañas de cribado es fácil caer en la tentación de pensar que tras esas críticas se esconde sólo un análisis económico realizado por gente más preocupada por el dinero que por la salud de la población. Y hay que dejar claro que no es éste el caso…
Lo primero de todo es que debe quedar claro que los beneficios de las mamografías son limitados y no deben sacralizarse atribuyendo la reducción de las muertes de cáncer de mama exclusivamente a las mamografías de cribado. De hecho, se ha observado que la mortalidad por cáncer de mama ha disminuido considerablemente en las últimas décadas, pero la reducción de la mortalidad se inició antes de implementar los programas de cribado, y además esta reducción ha sido más significativa en mujeres menores de 40 años, es decir, fuera de los programas. Y esto probablemente sea debido a la mejora de los tratamientos médicos y no a los programas de cribado.
Y en segundo lugar, es preciso tener en cuenta que las mamografías de cribado pueden ser beneficiosas por un lado, pero que también entrañan riesgos y el balance beneficio/riesgo difiere según las características personales de las mujeres, por lo que podría resultar razonable individualizar los cribados mediante mamografía estratificando el riesgo de cada mujer a desarrollar cáncer (tal y como sugiere la PAPPS).
Pero mientras tanto… lo que no podemos negar a las mujeres es la información veraz, objetiva y contrastada basada en la mejor evidencia disponible, empleando para ello términos sencillos y datos numéricos en términos absolutos adecuadamente balanceados sobre los beneficios y riesgos para que puedan decidir al respecto de acudir o no a la llamada de la mamografía de cribado.
BIBLIOGRAFÍA
Ballesteros-Peña S, Gavilán-Moral E. Content of official addressed to women informative documents about breast cancer screening in Spain. Rev Esp Salud Pública.2018;92: 29 de octubre e201810076.
Autoría: Sendoa Ballesteros.
Artículo con revisión editorial. No existen conflictos de interés en relación al presente artículo. Las opiniones expresadas son responsabilidad exclusiva de los/las autores/as y no reflejan, necesariamente, los puntos de vista de los/las editores/as. Artículo bajo licencia de Creative Commons: Reconocimiento 4.0 Internacional.
Este documento debe citarse como: “Ballesteros S. ¿Son honestos con las mujeres los documentos informativos sobre el cribado del cáncer de mama? [Internet]. Enfermería Activa del Siglo XXI: blog abierto; 28 de julio de 2020. Disponible en: www.enfermeriaactiva.com”