A lo largo de nuestra trayectoria profesional en la Unidad de Úlceras de Atención Primaria, hemos detectado un aumento de las derivaciones para valoración de heridas relacionadas con esta etiología.
Este incremento de casos puede estar relacionada con el envejecimiento poblacional y sus consecuencias.
Contamos con una población de edad elevada, a la vez activa, pero que, por otra parte, suele estar polimedicada. Muchos de ellos tienen tratamientos que pueden aumentar riesgo de caídas y esto, unido al uso de anticoagulantes y antiagregantes, hace que encontremos más casos de hematomas subcutáneos en nuestras salas de curas.
En Euskadi las caídas suponen el 92% de los accidentes que sufren las personas mayores de 64 años a lo largo del año, en su mayoría mujeres y con una media de edad de 80 años.
Los hematomas subcutáneos postraumáticos son una lesión frecuente tras cualquier tipo de traumatismo. En la mayoría de las ocasiones, se trata de una colección hemática sobre la piel subyacente sin repercusión, pero según el calibre del vaso afectado y la comorbilidad del paciente se puede producir una gran acumulación de sangre en el tejido subcutáneo.
Si esa presión que ejerce la colección hemática es superior a la presión de perfusión de capilares de dermis y subdermis, podemos tener importantes complicaciones. Una de esas complicaciones es una necrosis extensa de la piel si ese hematoma no es drenado de forma precoz.
Desde nuestra experiencia asistencial, vemos necesario abordar el tema en dos fases:
- Por un lado, actuación ante la necesidad de drenaje del hematoma subcutáneo a tensión.
- Por otro lado, actuación sobre esa placa necrótica formada.
En primer lugar, cuando nos encontramos un hematoma postraumático a tensión, debemos realizar una valoración global de paciente desde el abordaje de las lesiones con el acrónimo DOMINATE.
Podemos encontrarnos con hematomas de fácil manejo en atención primaria, requieren un seguimiento estrecho en nuestras consultas precisando un desbridamiento combinado (autolítico, cortante, químico o hidrodetersivo)con los diferentes materiales de cura en ambiente húmedo que disponemos, monitorización de signos de infección y manejo de comorbilidades que puedan interferir en su manejo como puede ser la enfermedad arterial periférica, la insuficiencia venosa crónica o la diabetes mellitus.
Podemos encontrarnos con hematomas difíciles de evacuar sin una técnica invasiva como la aspiración con aguja, que precisa un drenaje quirúrgico tradicional e ingreso del paciente o mediante la técnica Roviralta con la aplicación de heparina de bajo peso molecular para resolver el hematoma de una forma rápida.
Otra técnica de desbridamiento puede consistir en el uso del desbridamiento enzimático (estreptoquinasa -estreptodornasa) junto con fibra de hidrocoloide. Este procedimiento se suele repetir cada tres días.
Una vez realizado el drenado o desbridamiento de esa necrosis extensa, nos encontramos con lesiones de importante profundidad, y normalmente, tendencia a la cronicidad en el paciente con pluripatología.
El seguimiento de la evolución de estas lesiones se suele realizar de forma habitual en las consultas de atención primaria. Desde nuestra práctica habitual establecemos una serie de puntos a tener en cuenta en su manejo:
- Valoración global del paciente y su lesión al inicio.
- Monitorización de la lesión en cada una de las curas. Registro según escala Resvech 2.0
- Riesgo de infección debido a la naturaleza propia de la lesión. Vigilancia estrecha del caso
- Efectuar una limpieza en profundidad de la lesión y valorar la necesidad de recogida de cultivos y de derivación para iniciar antibioterapia si aparecieran signos de infección claros. Suele ser necesaria limpieza de la zona con esponja jabonosa de clorhexidina, aclarado y secado correctos, aplicación de fomentos de soluciones descontaminantes y uso de desbridamiento cortante en cada una de nuestras intervenciones.
- A nivel local usaremos productos con capacidad antimicrobiana (cadexómero, DACC, apósitos con plata) en función de la localización y necesidades de la lesión y un buen gestor de exudado.
- Valorar la necesidad de empleo de terapia compresiva, alivio de la presión en función de localización de cada caso.
Nuestra experiencia nos indica que suelen ser pacientes que precisan un seguimiento estrecho, tanto en la evolución de ese hematoma desde su inicio para valorar necesidad de drenaje precoz o abordaje multidisciplinar en otro nivel asistencial, como en las curas posteriores tras el drenado o limpieza hasta su completa resolución.
BIBLIOGRAFÍA
Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Documento técnico XVIII. Disponible en: https://gneaupp.info/documento-tecnico-gneaupp-no-xviii-heridas-en-atencion-primaria-preguntas-y-respuestas-mas-frecuentes/
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Fuentes Agundez A, Esparza Imas G, Morales Pasamar M.J, Crespo Villazan L, Nova Rodríguez J.M. Dominate, acrónimo de apoyo en la valoración. Enfermería Dermatológica 2016;29:7-11.
Autoría: Vanesa Pérez y Mónica Arizmendi. Editor responsable: Gorka Vallejo.
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Este documento debe citarse como: “Pérez, V; Arizmendi, M. Hematomas subcutáneos en atención primaria, manejo precoz [Internet]. Enfermería Activa del Siglo XXI: blog abierto; 2 de octubre de 2023. Disponible en: www.enfermeriaactiva.com”