Han pasado casi 20 años desde la publicación de «Errar es Humano». Construyendo un sistema de salud más seguro, del instituto de medicina de los Estados Unidos y a pesar de todas las iniciativas implementadas alrededor del mundo por organizaciones multilaterales y gobiernos de países desarrollados, hoy se continúan presentando, incluso en aquellos, muchos eventos adversos.
A pesar de los esfuerzos de muchos, las cifras basadas en estudios hechos en el mundo siguen promediando una tasa de eventos adversos que es drástica, debido al coste en número de vidas, al impacto emocional, tanto en las familias como en los profesionales, y al coste financiero. El promedio nos indica que, aproximadamente uno de cada diez pacientes que ingresa a una clínica u hospital sufre un evento adverso, que puede incluir desde un daño menor hasta la muerte. Sería simplista decir que cifras como estas demuestran irrefutablemente que seguimos prestando atención insegura a nuestros pacientes. Y, en ocasiones, la capacitación del personal no es suficiente para lograr una adecuada atención al paciente, en donde las costumbres y creencias del personal juegan un papel importante en la mejora de la atención. Es evidente que ser seguro depende, en gran medida, de la persona misma. Al mirar detalladamente las causas de los eventos adversos, encontramos factores inherentes a la voluntad humana. Es frecuente encontrar entre estos una inadecuada comunicación, falta de trabajo en equipo, actitud personalista que prioriza su conocimiento sobre el de los demás, especialmente sobre el de aquellos de un nivel jerárquico inferior, etc. Esto ha llevado a grandes autores en el tema, como Donald Berwic, a decir que trabajar en seguridad del paciente es especialmente difícil pues no nos enfrentamos a una ciencia aeroespacial, sino a una ciencia personal. Por lo tanto, nosotros como personas y profesionales de la salud debemos aceptar que debemos cambiar nuestra forma de trabajar y a continuación rediseñar la manera como brindamos atención a nuestros pacientes. Pensando en ello, se puede afirmar que el profesional de salud debe aprender a:
- Comunicarse adecuadamente, estableciendo comunicación redundante entre el emisor y receptor.
- Trabajar en equipo: permitir que el liderazgo sobre la tarea se asigne al mas experto; solicitar ayuda o preguntar lo que no se sabe antes de actuar, entendiendo que todos juntos somos más inteligentes que uno solo.
- Identificar constantemente los riesgos que se presentan en el quehacer diario y hacer lo necesario para evitarlo.
- Confiar cada vez menos en la memoria y verificar más frecuentemente a través del uso de listas de chequeo.
- Ser ejemplo para los demás sobre estos hábitos de comportamiento y adherirse a las guías de atención de la institución.
En la prestación de servicios de salud es necesario que quienes atendemos pacientes incrementemos nuestra competencia en ofrecer seguridad. Esto se fundamenta no solo en la gran cantidad de eventos adversos que tienen lugar en el mundo en el día a día, sino también en los principios del querer ser y del deber ser. Si el profesional de salud mejora su actitud, seguramente obtendrá mejores resultados y se alejará de los eventos adversos. Es precisamente su actitud lo único que, en la atención en la salud, el profesional puede controlar.
BIBLIOGRAFÍA
Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. To Err is human: building a safer health system. Washington DC: National Academy Press; 2000
República de Colombia, Ministerio de la protección Social. Observatorio de Calidad, Política Nacional de Seguridad al Paciente. Bogotá: Ministerio de la protección social; 2008.
Ayuso M. Diego, Andrés G. Begoña. Gestión de la Calidad de cuidados en Enfermería. Seguridad del paciente. España: Ediciones Díaz de Santos; 2015
Autoría: Claudia Patricia Cañadas Aragón. Editor responsable: Sendoa Ballesteros.
Artículo con revisión editorial. No existen conflictos de interés en relación al presente artículo. Las opiniones expresadas son responsabilidad exclusiva de los/las autores/as y no reflejan, necesariamente, los puntos de vista de los/las editores/as. Artículo bajo licencia de Creative Commons: Reconocimiento 4.0 Internacional.
Este documento debe citarse como: “Cañadas Aragón CP. La importancia de la cultura de seguridad del paciente en el ámbito clínico. [Internet]. Enfermería Activa del Siglo XXI: blog abierto; 1 de febrero de 2021. Disponible en: www.enfermeriaactiva.com”