Manejo del dolor en las gasometrías arteriales: ¿Existen alternativas anestésicas a la inyección subcutánea de amidas?

Las enfermeras realizamos multitud de técnicas, procedimientos y pruebas diagnósticas en el ámbito sanitario. Sin embargo, algunas de ellas no están exentas de producir dolor iatrogénico. De hecho, si hay algo que nos incomoda a las enfermeras es realizar un procedimiento doloroso para los pacientes. Por esa razón, debemos contemplar cualquier alternativa que minimice el dolor ocasionado en la práctica asistencial.

Uno de los procedimientos más dolorosos que realizamos las enfermeras es la punción arterial para gasometría [1], procedimiento diagnóstico habitual en los servicios de neumología y urgencias [2]. Es una prueba invasiva que, además de poder producir complicaciones, resulta incómoda y dolorosa para los pacientes [3].

Con objeto de minimizar el dolor derivado de una punción arterial para gasometría, cabe mencionar que la administración de amidas mediante inyección subcutánea constituye la estrategia anestésica de elección [4]. No obstante, su aplicación previa a la punción arterial, es poco frecuente durante la práctica clínica. Esta situación puede estar motivada por la falta de tiempo relacionada con la presión asistencial, la falta de destreza en la propia técnica anestésica, historia previa de efectos adversos a las amidas, etc.

Ante esta tesitura, hemos hecho una revisión sistemática [5] con objeto de encontrar las mejores alternativas anestésicas a la inyección subcutánea de amidas en la punción arterial para gasometría. Estos son los resultados:

Anestésicos tópicos a base de ésteres o amidas

Los anestésicos tópicos (geles, pomadas o ungüentos, entre otros) compuestos por ésteres, amidas o una combinación de ambos son capaces de insensibilizar la piel y los tejidos poco profundos con el fin de ejecutar procedimientos rápidos. Existen varios fármacos para la administración por vía tópica: mezcla de lidocaína y prilocaína (crema EMLA®) (6), tetracaína al 4% gel, etc. Este tipo de fármacos deben aplicarse de forma exclusivamente tópica durante los 30-60 minutos previos a la punción para que sus efectos anestésicos sean óptimos. Sin embargo, ninguno de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) realizados, objetivó que el uso de anestésicos tópicos a base de ésteres o amidas redujese el nivel de dolor frente al placebo o que el efecto anestésico fuese similar o mejor al producido por la inyección subcutánea de mepivacaína [5].

Punciones ecoguiadas

La ecografía permite la visualización de los vasos sanguíneos y de otras estructuras anatómicas circundantes y facilita el guiado de la aguja a través de los tejidos. Por ello puede parecer razonable pensar que podría aportar algunas ventajas sobre la técnica de palpación tradicional y punción a ciegas de una arteria. Sin embargo, los ECA que han evaluado el uso de la ecografía en la punción arterial para gasometría han arrojado resultados contradictorios. De tal forma que en alguno de ellos, la punción arterial ecoguiada supuso un menor número de punciones para la obtención de la muestra de sangre arterial y una reducción significativa del dolor frente a la práctica habitual [7]; mientras que en otro ECA no se detectaron variaciones en el dolor autopercibido por los pacientes entre ambas técnicas.

Punciones con aguja de pequeño calibre o mediante jeringuillas específicas

La sustitución de las agujas estándar (23G) para la realización de gasometrías por otras de menor calibre ha sido una estrategia para disminuir el dolor de la punción arterial evaluada por varios ECAs, con distintos resultados. Un único trabajo, en el que se realizaron dos punciones consecutivas con agujas de 23G y agujas de insulina (29G) sobre ambas arterias radiales a voluntarios sanos, objetivó una reducción significativa del dolor con agujas de menor diámetro [8]. El resto de ECAs realizados, en el que se analizó el dolor autorreferido por los pacientes cuando se emplearon agujas de diferente formato y calibre no determinaron diferencias en el nivel de dolor entre los distintos procedimientos de punción [5].

Inyectores sin aguja (inyectores a presión)

Este sistema es capaz de hacer llegar al tejido subcutáneo entre 0,2 y 0,4 ml de una solución anestésica mediante la infusión del fármaco a través de unos pequeños orificios en la punta del inyector, formando un fino chorro con velocidad y presión suficiente como para penetrar en la epidermis. Un único estudio (9) evaluó la administración de 0,2 ml de lidocaína al 2% mediante un modelo de inyector a presión (sin aguja) dos minutos antes de la punción de la arteria radial para una extracción de sangre, frente al uso de lidocaína gel al 2% vía tópica, obteniéndose mejor efecto anestésico con el inyector a presión.

Crioanestesia mediante hielo local o aerosoles refrigerantes

La crioanestesia es una técnica anestésica que consiste en la aplicación de frío local mediante hielo durante unos minutos o mediante la vaporización sobre la superficie de la piel de aerosoles a base de cloruro de etilo o una combinación de alcanos. Los ensayos que investigaron los efectos de la aplicación de hielo local entre 3 y 5 minutos previos a la punción arterial, hallaron una reducción estadísticamente significativa del dolor [10, 11]. Por otro lado, los ensayos que evaluaron la eficacia de la crioanestesia con aerosoles refrigerantes no detectaron una reducción significativa del dolor asociado a la punción arterial frente al placebo o la técnica habitual sin anestesia de ningún tipo [12].

A la luz de los resultados que arrojan esta revisión sistemática [5] de puede concluir que el uso de agujas de calibre muy fino, la sustitución jeringuillas clásicas por inyectores a presión sin aguja para la administración de amidas subcutáneas o la aplicación de hielo durante al menos 3 minutos previos a la punción podrían ser estrategias eficaces para la reducción del dolor iatrogénico derivado de la punción arterial para gasometría en adultos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ballesteros Peña S; Vallejo De la Hoz G; Apraiz Sánchez E; Arias Alegría L; De la Fuente Sancho I; Reglero García L; Romeu Bordas O. Guía procedimiento de punción arterial para gasometría. Bilbao: Osakidetza-Servicio vasco de Salud, 2019.
2. Ballesteros Peña S, Vallejo de la Hoz G, Fernández Aedo I. Actitudes y percepciones frente la técnica de punción arterial para gasometría: diferencias entre enfermeras de los servicios de urgencias y de neumología. Arch Bronconeumol 2020; 56: 528-530.
3. Ballesteros Peña S, Fernández Aedo I, Vallejo de la Hoz G. Dolor asociado a las técnicas de inserción de catéteres venosos y extracción de sangre arterial en el área de urgencias. Enferm Clin.2018; 28:359-64.
4. Alquézar Fernández M, Burgos Rincón F, Peinador Aguilar R, Perpiñá Tordera M. Gasometría arterial. Manual SEPAR de procedimientos. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Madrid: Editorial Respira; 2017.
5. Vallejo De la Hoz G, Reglero García L, Fernández Aedo I, Romeu Bordas O, De la Fuente Sancho I, Ballesteros Peña S. Alternativas anestésicas a la inyección de amidas por vía subcutánea en punciones arteriales para gasometría: una revisión sistemática. Emergencias 2019; 31:115-22.
6. Godoy R, López P; Ruano N, Pérez A, Sanchis D, Vizcaya M. Acción de la pomada anestésica EMLA en gasometrías arteriales. Rev Patol Respir. 2010; 2013:69-72.
7. Vaquerizo E, Fadrique LN, Torres R, Benito S. Estudio comparativo de la punción arterial ecoguiada frente a la técnica clásica. Metas Enferm. 2015;17:51-5.
8. Ibrahim I, Wei Yau Y, Ong L, Chan Y, Kuan W. Arterial puncture using needle is less painful than with standard needle: A randomized crossover study. Acad Emerg Med. 2015;22:315-20.
9. Hajiseyedjavady H, Saeedi M, Eslami V, Shahsavarinia K, Farahmand S. Less painful arterial blood gas sampling using jet injection of 2% lidocaine: a randomized controlled clinical trial. Am J Emerg Med. 2012; 30:1100-4.
10. Haynes JM. Randomized controlled trial of cryoanalgesia (ice bag) to reduce pain associated with arterial puncture. Respir Care. 2015; 60:1-5.
11. Bastami M, Azadi A, Mayel M. The use of ice pack for pain associated with arterial punctures. J Clin Diagn Res. 2015;9:JC07-JC09.
12. Ballesteros Peña S, Fernández Aedo I, Vallejo de la Hoz G. Eficacia del cloruro de etilo en aerosol previo a punción arterial como anestésico local: ensayo clínico aleatorizado controlado con placebo. Emergencias. 2017; 29:161-6.

Autoría: Gorka Vallejo.

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Este documento debe citarse como: “Vallejo G. Manejo del dolor en las gasometrías arteriales: ¿Existen alternativas anestésicas a la inyección subcutánea de amidas? [Internet]. Enfermería Activa del Siglo XXI: blog abierto; 2 de noviembre de 2020. Disponible en: www.enfermeriaactiva.com”